Demande de rendez-vous

    Coordonnées

    Êtes-vous déjà patient(e) au cabinet?

    Si vous n'êtes pas encore patient au cabinet

    Par qui êtes-vous envoyé(e)?

    ConnaissanceFamilleDentiste ? Si dentiste, précisez le nomAutre

    Votre demande

    Quelle est votre demande/problème? (plusieurs choix possibles, ne cochez que ce qui correspond à votre demande)

    Visites, contrôle, détartrage et/ou éclaircissement
    Un contrôleUn détartrageUn contrôle-détartrage annuelUn bilan général ou une reprise en mainUne consultation en vue de réaliser des prothèses, implants, dévitalisations, ..Un éclaircissement (blanchiment)

    Douleurs et/ou gonflements
    J'ai une douleur sur une ou plusieurs dent(s)J'ai une douleur à la genciveje suis gonflé(e)J'ai un point blanc dans la zone douloureuse (fistule)

    Dent cassée, soins/obturation cassée
    J'ai une ou plusieurs dent(s) cassée(s)

    Problème/douleur sur prothèse amovible (que l’on peut retirer)
    Blessure sous prothèseProthèse bouge / ne tient plus en placeRésine fracturéeUne ou plusieurs dent(s) cassée(s), décollée(s) ou descellée(s)

    Problème/douleur sur prothèse fixe (bridge, implants)
    Une ou plusieurs dent(s) bouge(nt)Mon bridge bougeUne ou plusieurs dent(s) cassée(s), décollée(s) ou descellée(s)Mon bridge est "tombé" (déscellé)Mon implant est douloureux (rare)

    Autre

    Douleur ?

    Ressentez-vous une douleur ?


    C'est une douleur : (plusieurs choix possibles)
    Au chaudAu froidAu sucreQuand je pousseQuand je mastiquePlutôt permantente (blessure, inflammation, ...)

    Situez votre problème/demande dans votre bouche

    Bouches

    Indiquez un ou plusieurs numéros pour localiser le problème

    Cela concerne tout le haut (maxillaire supérieur)Cela concerne tout le bas (maxillaire inférieur)Cela concerne toute ma bouche ou presque.